تعریف بیماری ام اس

مالتیپل اسکلروزیس (که با نام اختصاری  اِم‌اِس یا MS شناخته می‌شود) یک بیماری خودایمن است که مشخصه آن شامل التهاب مزمن، میلین‌زدایی، گلیوز و ازبین رفتن نورون‌ها می‌باشد. ضایعات بیماری ام اس به‌طور معمول در زمان‌های مختلف و در مناطق مختلف سیستم عصبی مرکزی یا CNS ایجاد می‌شوند. حدود ۵/۲ میلیون نفر در سراسر جهان درگیر بیماری ام اس هستند و سیر بالینی این بیماری می‌تواند به‌شدت متغیر باشد، به‌گونه‌ای که یک طیف وسیع، از یک بیماری خوش‌خیم تا یک بیماری سریعاً پیش‌رونده و ناتوان‌کننده را دربر‌می‌گیرد (۱).

بیماری ام اس

تاریخچه بیماری ام اس

تاریخچه بیماری ام اس  به سال ۱۸۶۸ بازمی‌گردد، زمانی‌که ژان مارتین شارکو، عصب‌شناس فرانسوی، اولین فردی بود که به تصلب (عصبی) متعدد به عنوان یک بیماری مجزا پی برد. شارکو به مدد گزارش‌های پیشین و با اضافه کردن مشاهدات آسیب شناختی و بالینی خود نام این بیماری را “sclerose en plaques” گذاشت. علائم سه‌گانه این بیماری شامل جنبش غیرارادی کره چشم، رعشه هدفمند، و گفتار تلگرافی (گفتار مقطع) می‌باشند، البته ذکر این نکته مهم است که این علائم مختص بیماری ام‌اس نمی‌باشند. شارکو همچنین متوجه تغییرات شناختی در بیماران خود شد که موجب بوجود آمدن “ضعف چشمگیر حافظه” و “کاهش قدرت ادراک” در آن‌ها شده بود.

بیماری ام اس

قبل از شارکو، رابرت کارسول (۱۸۵۷–۱۷۹۳) که استاد انگلیسی آسیب‌شناسی بود، و ژان کروویلهر (۱۸۷۳–۱۷۹۱)، بسیاری از جزئیات بالینی این بیماری را تشریح کرده و به تصویر درآورده بودند، اما نتوانستند آن را به عنوان یک بیماری مجزا تشخیص دهند. به‌ویژه، کارسول آسیب‌هایی که شناسایی کرده بود را «ضایعه ویژه ستون فقرات به همراه تحلیل بافت» نامید. در سال ۱۸۶۳ آسیب‌شناس سوئیسی جورج ادوارد رینفلیش با استفاده از میکروسکوپ متوجه شد که ضایعات التهابی در اطراف رگ‌های خونی پخش می‌شدند. در قرن ۲۰ نظریه‌هایی در خصوص علت و بیماری‌زایی این بیماری ارائه شد و درمان‌های مؤثر این بیماری در دهه ۱۹۹۰ کشف شدند.

بیماری ام اس در ایران

بروز بیماری ام اس در ایران رو به افزایش است، به‌طوری‌که طبق آمار انجمن بیماری ام اس ایران حدود ۷۰هزار مبتلا به بیماری ام اس ثبت شده وجود دارد. شایع‌ترین سن بروز ۲۰ تا ۴۰ سالگی و بیش‌ترین شهری که بالاترین آمار بیماری ام اس را دارا می‌باشد، شهر اصفهان است. به‌نظر می‌رسد شیوع آن بیش از آمار فوق می‌باشد زیرا همه بیماران در انجمن ثبت نشده‌اند. متأسفانه معلوم نیست که چرا این بیماری در ایران رو به افزایش است (۳).

فیزیولوژی بیماری ام اس

پیش از بررسی ابعاد مختلف بیماری ام اس بهتر است در ابتدا به بررسی ابعاد فیزیولوژیک این بیماری بپردازیم. هدایت جریان عصبی در آکسون‌های میلینه دارای الگوی جهشی است. به این صورت که انتقال ایمپالس عصبی از یک گره به گره دیگر، بدون دپلاریزه شدن غشای آکسونی زیر غلاف میلین در حدفاصل بین دو گره صورت می‌گیرد. این وضعیت موجب افزایش چشم‌گیری در سرعت هدایت جریان در اعصاب میلینه در مقایسه با اعصاب غیرمیلینه می‌شود. بلوک هدایت ایمپالس عصبی موقت زمانی ایجاد می‌شود که ضایعه دمیلینه ایجاد شده باشد، اما هنوز کانال‌های سدیم (که در حالت نرمال در محل گره متمرکز هستند) فرصت نکرده باشند تا در طول آکسون دمیلینه شده توزیع و گسترش یابند. توزیع مجدد کانال‌های سدیمی در محل ضایعه، امکان انتشار مداوم پتانسیل عمل را در طول قسمت دمیلینه عصب فراهم می‌کند.

ساختار میلین در ام اس

ممکن است این بلوک هدایتی به‌صورت ناقص بوده و تنها ایمپالس‌های با فرکانس بالا را درگیر نماید. برخی شرایط مانند افزایش دمای بدن و یا تغییرات متابولیک ممکن است سبب درجاتی از بلوک هدایت عصبی شوند. این پدیده می‌تواند نوسان علائم بالینی را که از ساعتی به ساعت دیگر تغییر کرده و در اثر ورزش و یا تب ایجاد می‌شوند، توجیه نماید (۱).

پاتولوژی بیماری ام اس

یافته اصلی در پاتولوژی بیماری ام اس، دمیلینه‌شدن است و شواهد تخریب میلین در اولین مراحل تخریب بافتی دیده می‌شود. یکی از ویژگی‌های خاص پلاک‌های بیماری ام اس این است‌که سلول‌های پیش‌ساز اولیگودندروسیت‌ زنده باقی می‌مانند. حتی در بسیاری از ضایعات تعداد آن‌ها از حد نرمال نیز بیشتر است، اما این سلول‌ها به سلول‌‌های بالغ تولیدکننده میلین تمایز نمی‌یابند.

آسیب میلین در ام اس

در برخی از ضایعات ممکن است اولیگودندروسیت‌هایی که سالم مانده‌اند یا آن‌هایی که از سلول‌های پیش‌ساز تمایز یافته‌اند، میلین آکسون‌های دمیلینه زنده را به‌طور نسبی بازسازی کنند و سبب ایجاد پلاک‌های سایه (Shadow Plaques) می‌شوند. با پیشرفت ضایعات، تکثیر آستروسیت‌ها بارز می‌شود (گلیوز). اگرچه در بیماری ام اس به‌طور معمول آکسون‌ها گرفتار نمی‌شوند، اما ممکن است تخریب نسبی یا کامل آکسون‌ها، به‌ویژه در ضایعاتی که شدیداً التهابی هستند، دیده شود. بنابراین بیماری ام اس تنها یک بیماری مرتبط با میلین نیست و پاتولوژی نورونی روز به روز بیشتر به‌عنوان یک عامل مهم ایجاد ناتوانی برگشت‌ناپذیر عملکرد نورولوژیک در بیماری ام اس مطرح می‌شود. هم‌چنین التهاب، میلین‌زدایی و تشکیل پلاک در قشر مغز مشهود است و کاهش چشم‌گیر آکسون‌ها، که بیانگر مرگ نورون است، به‌ویژه در موارد پیشرفته بیماری ام اس به‌وفور دیده می‌شود (۱).

عوامل ژنتیکی در بیماری ام اس

بیماری ام اس در برخی خانواده‌ها شایع‌تر است و مطالعه برروی فرزندخوانده‌ها، برادر و خواهرهای ناتنی، دوقلوها و همسران بیانگر این است که شیوع خانوادگی در اثر علل ژنتیکی و نه فاکتورهای محیطی ایجاد شده است. استعداد به بیماری ام اس چندژنی است به‌گونه‌ای که هر ژن به میزان اندکی ریسک ابتلا به آن را افزایش می‌دهد. مهم‌ترین ژن HLA-DRB1 است که به‌تنهایی مسئول تقریباً ۱۰% ریسک ایجاد بیماری ام اس می‌باشد. هم‌چنین، سفیدپوستان نسبت به نژادهای آسیایی و آفریقایی در ریسک بالاتری برای بروز بیماری ام اس هستند.

ژنتیک و ام اس

لنفوسیت‌های خودواکنشی

پاسخ خودایمنی در بیماری MS احتمالاً به‌واسطه دو جمعیت مختلف از لنفوسیت‌های T تقویت‌کننده التهاب (خودواکنشی) صورت می‌گیرد که عبارتند از:

– T-helper نوع یک: این سلول‌ها که سبب تولید اینترفرون گاما (IFN-g) می‌شوند، یک جمعیت کلیدی و تأثیرگذار را تشکیل می‌دهند.

– T-helper نوع ۱۷: در سال‌های اخیر نقش عمده سلول‌های شدیداً التهاب‌زای Th17 شناسایی شده است. Th17 توسط فاکتور رشد تغییرشکل‌دهنده بتا یا (TGF-b) و IL-6 القا شده و توسط IL-21 و IL-23 تقویت می‌شود. تعداد سلول‌های Th17 و سطوح سیتوکاین‎‌های وابسته به آن‌ها (IL-17) در ضایعات بیماری ام اس و در خون بیماران با بیماری ام اس فعال، افزایش می‌یابد. سطح بالای IL-17 در خون ممکن است هم‌چنین نشانگری برای شدیدتر شدن سیر بیماری ام اس باشد. سایتوکاین‌های Th1 شامل IL-2، TNF-a و IFN-g نقشی کلیدی در ایجاد و حفظ پاسخ ایمنی دارند. هم‌چنین TNF-a و IFN-g می‌توانند مستقیماً به اولیگودندروسیت‌ها و یا غشای میلین صدمه بزنند.

لنفوسیت های خودواکنشی در ام اس

پاسخ ایمنی هومورال

به‌نظر می‌رسد فعال‌شدن سلولB و پاسخ وابسته به آنتی‌بادی (که از آن با عنوان پاسخ ایمنی هومورال یاد می‌شود) نیز برای ایجاد ضایعات دمیلینه کامل در بیماری ام اس، در مدل‌های تجربی و انسانی ضروری هستند. در CSF سطوح افزایش‌یافته ایمونوگلوبین‌هایی که به‌طور موضعی ساخته شده‌اند و آنتی‌بادی‌های اولیگوکلونال که از سلول‌های B و پلاسماسل محصور در کلونی‌های واقع در CNS مشتق شده‌اند، از ویژگی‌های تشخیصی بیماری ام اس به‌شمار می‌روند. الگوی باند اولیگوکلونال در هر شخص منحصربه‌فرد است و تلاش برای مشخص نمودن هدف این آنتی‌بادی‌ها، تاکنون بی‌ثمر بوده است.

نورودژنراسیون

آسیب آکسونال (نورودژنراسیون)، در تمام ضایعات جدید بیماری ام اس ایجاد می‌شود و اثرات تجمعی آسیب آکسونال یکی از علل مهم ناتوانی غیرقابل‌برگشت در بیماری ام اس است. در بیماران با پاراپارزی پیشرفته ناشی از بیماری ام اس تقریباٌ ۷۰ درصد از اکسون‌های مسیر کورتیکواسپاینال جانبی از بین رفته‌اند. بررسی‌های MRI نشان می‌دهند که با گذشت زمان در ضایعات غیرفعال بیماری ام اس، تخریب پیش‌رونده آکسونی ایجاد می‌شود.

neurodegeneration

میلین‌زدایی می‌تواند به کاهش تأمین تغذیه‌ای آکسون، بازتوزیع مجدد کانال‌های یونی و ناپایداری پتانسیل غشایی منجر شود. آکسون‌ها در ابتدا با این تغییرات سازگاری پیدا می‌کنند اما با گذشت زمان، دژنراسیون در نواحی انتهایی و به‌سمت عقب ایجاد می‌شود. بنابراین تقویت بازسازی میلین یکی از مهم‌ترین اهداف درمانی است.

یک ویژگی دیگر بیماری MS پیشرونده، این است که التهاب اغلب با اختلال سد خونی-مغزی یا BBB همراه نیست. احتمالاً این یافته می‌تواند شکست درمان‌های تعدیل‌کننده ایمنی در درمان بیماران بیماری ام اس پیشرونده را به‌دلیل ناتوانی در عبور از BBB توجیه کند. شواهد موجود حاکی از نقش یک یا چند مورد از مکانیسم‌های ذیل در بیماری ام اس پیشرونده هستند: مرگ آکسونی و نورونی در نتیجه سمیت گلوتاماتی، آسیب اکسیداتیو، تجمع آهن و یا آسیب میتوکندریال.

اپیدمیولوژی بیماری ام اس

طبق جامع‌ترین مطالعات اپیدمیولوژیکی که برای بیماری ام اس صورت گرفته است، شیوع این بیماری در زنان تقریباٌ سه برابر بیشتر از مردان است. سن بروز این بیماری به‌طور معمول بین ۲۰ تا ۴۰ سالگی است، این درحالی است که علائم در مردان کمی دیرتر از زنان آغاز می‌شوند. اما بیماری ام اس  ممکن است در هر سنی بروز یابد.

تغییر شیوع بیماری ام اس براساس مناطق جغرافیایی به‌دفعات مشاهده شده است. به‌طوری که بالاترین شیوع بیماری ام اس در جزایر اورکنی در شمال اسکاتلند دیده شده است. در سایر نواحی با دمای مشابه مانند شمال آمریکا، شمال اروپا، جنوب استرالیا و جنوب نیوزلند، شیوع بیماری ام اس ۰/۱ تا ۰/۲ درصد است. در مقابل در نواحی گرمسیری مثل آسیا، آفریقای استوایی و خاورمیانه، شیوع بیماری ۱۰ تا ۲۰ برابر کمتر است. شیوع بیماری ام اس در برخی از مناطق دنیا طی نیم قرن گذشته به‌طور قابل توجهی افزایش یافته است، که احتمالاً به‌دلیل اثرات برخی از عوامل محیطی است. هم‌چنین از آنجاکه این افزایش شیوع بیشتر در زنان اتفاق افتاده است، به‌نظر می‌رسد زنان به این عوامل محیطی حساس‌تر هستند.

شیوع ام اس

 عوامل خطر ثابت شده برای بیماری ام اس شامل کمبود ویتامین D، مواجهه با EBV پس از سال‌های اولیه دوران کودکی و مصرف سیگار هستند. یافته‌های اخیر نشان می‌دهند که سطوح بالای سدیم در رژیم غذایی، لنفوسیت T پاتوژن خودواکنش‌گر را فعال می‌کند. این امر بیان‌گر آن است که مصرف رژیم غذایی پرنمک که در سال‌های اخیر در کشورهای غربی شایع شده است، ممکن است بخشی از دلایل توضیحی جهت افزایش شیوع بیماری ام اس در سال‌های اخیر باشد (۱).

علائم بالینی بیماری ام اس

شروع علائم بیماری ام اس ممکن است تدریجی یا ناگهانی باشد. این علائم ممکن است شدید باشند یا به‌قدری خفیف باشند که بیمار تا ماه‌ها یا سال‌ها به پزشک مراجعه نکند. علائم بیماری ام اس به‌شدت متنوع بوده و به موقعیت ضایعات در CNS و شدت آن‌ها بستگی دارند.

symtoms of MS disease

معاینه معمولاً در نواحی بدون علامت شواهد اختلال نورولوژیک را نشان می‌دهد. مثلاً ممکن است بیمار در یک پا علامت داشته باشد اما در معاینه شواهد درگیری هر دو پا به‌دست آید. ضعف اندام‌ها ممکن است به‌صورت کاهش قدرت، سرعت، مهارت حرکات، خستگی یا اختلال در راه رفتن بروز یابند. ضعف ناشی از فعالیت بدنی و ورزش یک علامت تشخیصی در بیماری ام اس است. ضعف از نوع درگیری نورون محرکه فوقانی است و معمولاً با سایر علائم پیرامیدال مانند اسپاستیسیته، تشدید رفلکس‌های تاندون و علامت بابینسکی همراه می‌باشد. به‌ندرت ممکن است یک رفلکس تاندونی از بین رود و این حالت در صورتی رخ می‌دهد که ضایعه بیماری ام اس، رشته‌های آوران رفلکس را در نخاع قطع کرده باشد.

اسپاستیسیته: این بیماری معمولاً با اسپاسم‌های عضلانی خودبه‌خودی و وابسته به حرکت همراه است. این پدیده با اسپاسم‌های دردناکی همراه است که می‌توانند کار و فعالیت روزانه بیمار را مختل کنند. در موارد نادر اسپاستیسیته سبب حفظ و نگهداری بدن و حمایت غیر ارادی از وزن بدن حین راه رفتن می‌شود.

اسپاستیسیته در ام اس

نوریت اپتیک (ON) و اختلالات حسی معمولاً به‌صورت کاهش دقت دید، ابهام بینایی و کاهش درک رنگ‌ها در قسمت‌های مرکزی میدان دید تظاهر می‌کند. این علائم ممکن است خفیف بوده یا به افت شدید دید منجر شوند. در موارد نادر فقدان کامل درک نور اتفاق می‌افتد. علائم چشمی معمولاً در یک چشم ایجاد می‌شوند اما ممکن است دوچشمی نیز باشند. درد اطراف چشم، که با حرکت چشم تشدید می‌یابد، اغلب پیش از افت بینایی یا هم‌زمان با آن ایجاد می‌شود. رنگ‌پریدگی دیسک اپتیک (آتروفی اپتیک) به‌طور شایع پس از نوریت اپتیک ایجاد می‌شود. تاری‌دید ممکن است در اثر نوریت اپتیک یا دوبینی ایجاد شود. اگر با بستن یک چشم تاری دید بهتر شود، عامل آن دوبینی است.

نوریت اپتیک

سایر اختلالات بینایی در بیماری ام اس عبارتند از: فلج دید افقی، سندرم«یک‌ونیم» (فلج دید افقی همراه با INO) و نیستاگموس پاندولی اکتسابی. علائم حسی متنوع بوده و شامل پارستزی (احساس سوزن سوزن شدن)، گزگز، احساس خزیدن حشرات روی پوست و هیپستزی(کاهش‌حس) هستند. حس‌های ناخوشایند (احساس تورم قسمتی از بدن، مرطوب بودن و احساس قنداق شدن قسمتی از بدن) نیز شایع می‌باشند.

 درد یک علامت شایع در بیماری ام اس است که در بیش از ۵۰ درصد بیماران گزارش می‌شود. این درد می‌تواند در هر قسمتی از بدن رخ دهد و محل آن نیز در طی زمان تغییر کند.

آتاکسی معمولاً به‌صورت لرزش‌های مخچه‌ای تظاهر می‌یابد. آتاکسی ممکن است سر، تنه و صدا را درگیر نموده و سبب ایجاد اختلال تکلم با مشخصات درگیری مخچه‌ای شود.

ataxia in MS

اختلال مثانه در بیش از ۹۰ درصد بیماران بیماری ام اس وجود دارد و در یک‌سوم بیماران، این اختلال می‌تواند سبب بی‌اختیاری ادرار به‌صورت هفتگی یا حتی با فرکانس بیشتر شود.

یبوست در بیش از ۳۰ درصد بیماران ایجاد می‌شود. با این‌حال بی‌اختیاری مدفوع شیوع کمتری داشته اما می‌تواند از نظر اجتماعی ناتوان‌کننده باشد.

اختلال شناختی ممکن است شامل افت حافظه، اختلال توجه، اختلال در عملکرد اجرایی و حل مسئله و کاهش سرعت پردازش اطلاعات باشد. در ابتدا تصور می‌شد که سرخوشی(یوفوریا) از مشخصه‌های بیماری ام اس است، اما امروزه معلوم شده‌است که این امر چندان شایع نیست و تنها در کمتر از ۲۰ درصد بیماران مشاهده می‌شود. بروز اختلال شناختی به‌طوری که سبب اختلال در فعالیت‌های روزانه گردد، نادر است.

افسردگی در حدود نیمی از بیماران ایجاد می‌شود که ممکن است درون‌زاد، واکنشی، یا به‌عنوان بخشی از خود بیماری باشد و می‌تواند منجر به خستگی شود.

depression in MS

ازجمله علائم دیگر می‌توان به اختلال عملکرد جنسی، ضعف صورت، سرگیجه، حساسیت به گرما (نوعی اختلال نورولوژیکی)، نورآلژی تری‌ژمینال، نورآلژی گلوسوفارنژیال اشاره کرد (۱).

سیر بالینی بیماری ام اس

از نظر سیر بالینی ، بیماری ام اس به چهار نوع مختلف تقسیم بندی شده است . تشخیص و افتراق فرم‌های بالینی این بیماری جهت انتخاب شیوه درمان وتعیین پیش آگهی بیماری بسیار ضروری به نظر می رسد. این چهار نوع عبارتند از:

  • بیماری MS عودکننده-فروکش‌کننده یا RRMS: هشتاد و پنج درصد موارد بیماری ام اس در ابتدا به این شکل هستند. ویژگی آن حملاتی است که طی روزها تا هفته‌ها ایجاد می‌شوند و اغلب طی چندین هفته تا چندین ماه بعد بهبودی کامل حاصل می‌شود. با این وجود در مواردی که حرکت در طول یک حمله به شدت مختل می‌شود، حدود ۵۰ درصد از بیماران بهبود نمی‌یابند.
  • بیماری MS پیش‌رونده ثانویه (SPMS): شروع آن شبیه RRMS است. البته در بعضی مراحل سیر بالینی RRMS به‌گونه‌ای تغییر می‌کند که قدرت عملکرد بیمار به‌صورت مداوم و بدون ارتباط با حملات حاد، بدتر می‌شود. میزان ناتوانی ماندگار ناشی از SPMS نسبت به RRMS بیشتر است. خطر ایجاد SPMS در هر بیمار مبتلا به RRMS حدود ۲ درصد در سال است. بدین معنا که شمار قابل توجهی از موارد RRMS در نهایت به SPMS تبدیل می‌شوند.
  • بیماری MS پیشرونده اولیه (PPMS): حدود ۱۵ درصد موارد بیماری ام اس را شامل می‌شود. این بیماران هیچ حمله‌ای را تجربه نکرده و از همان ابتدای بیماری سیر مداوم ازدست‌دادن عملکرد را تجربه می‌کنند. بیماری در سنین بالاتر ایجاد می‌شود(سن متوسط حدود ۴۰ سال) و سریع‌تر منجر به ناتوانی می‌شود.
  • بیماری MS پیشرونده-عودکننده (RRMS): حدود ۵ درصد از موارد بیماری ام اس را تشکیل می‌دهد. در این بیماران، مانند بیماران مبتلا به PPMS سیر بیماری از ابتدا پیش‌رونده است، درحالی که گهگاه همانند بیماران SPMS حملاتی را علاوه‌بر سیر پیش‌رونده بیماری، تجربه می‌کنند (۱).

سیر بالینی بیماری ام اس

آزمایش‌های تشخیصی بیماری ام اس

بیماری ام اس به‌طور معمول بر اساس ارائه نشانه‌ها و علائم، همراه با تصویربرداری پزشکی(MRI) و آزمایش‌های آزمایشگاهی لازم تشخیص داده می‌شود. اگر یک فرد اپیزودهای مجزایی از علائم عصبی بیماری را داشته باشد، ممکن است اطلاعات بالینی به تنهایی برای تشخیص بیماری MS کافی باشند. افرادی که به دنبال مراقبت پزشکی بعد از فقط یک حمله هستند، باید برای تشخیص بیماری آزمایش‌های دیگری را نیز انجام دهند. رایج‌ترین ابزارهای تشخیصی عبارتست از تصویربرداری سیستم عصبی، تجزیه مایع مغزی نخاعی و پتانسیل‌های برانگیخته.

ممکن است تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز و ستون فقرات مناطق دمیلیناسیون (ضایعات یا پلاک‌ها) را نشان دهد. گادولینیم می‌تواند به صورت وریدی و به عنوان یک ماده حاجب تجویز شود تا پلاک‌های فعال را مشخص کند و از طریق حذف، وجود ضایعات تاریخی را که به علائم موجود در هنگام ارزیابی مربوط نمی‌شوند، نشان بدهد.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز

 آزمایش مایع مغزی نخاعی به دست آمده از یک پونکسیون کمری می‌تواند شواهد وجود التهاب مزمن در سیستم اعصاب مرکزی را ارائه بدهد. مایع مغزی نخاعی برای بررسی گروه‌های اولیگوگلونال ایمنوگلوبولین (IgG) در الکتروفورز، که نشانه‌های التهابی هستند و در ۸۵–۷۵ درصد افراد مبتلا به ام‌اس مشاهده می‌شوند، آزمایش می‌شود. ممکن است سیستم عصبی در افراد مبتلا به ام‌اس نسبت به تحریک عصب بینایی و اعصاب حسی به دلیل دمیلیناسیون این مسیرها واکنش کمتری نشان بدهد. این واکنش‌های مغزی می‌توانند با استفاده از بینایی و پتانسیل‌های برانگیخته حسی آزمایش شوند (۲).

تشخیص‌های افتراقی بیماری ام اس

هیچ علامت بالینی یا آزمایش اختصاصی واحدی برای تشخیص بیماری ام اس وجود ندارد. در بیماران جوان با علائم عودکننده و بهبودیابنده به‌همراه درگیری نواحی مختلفی از ماده سفید CNS، مطرح می‌شود. و همیشه باید احتمال وجود تشخیص‌های دیگر غیر از بیماری ام اس مدنظر باشد. شرایطی که وجود آن‌ها تشخیص‌های دیگر غیر از بیماری ام اس را مطرح می‌کند شامل موارد زیر هستند:

هنگامی‌که علائم منحصراً در حفره کرانیال خلفی، مفصل کرانیوسرویکال یا نخاع واقع باشند.
سن بیمار کمتر از ۱۵ یا بالاتر از ۶۰ سال باشد.
سیر بالینی بیماری از ابتدا پیشرونده باشد.
بیمار هیچ‌گاه علائم بینایی، حسی، اختلال مثانه را تجربه نکرده باشد.
یافته‌های آزمایشگاهی (مثل MRI،CSF یا EP) برای بیماری ام اس آتیپیک باشند (۱).

پیش‌آگهی بیماری ام اس

اگرچه پیش‌آگهی طولانی مدت بیماری ام اس در سال‌های اخیر بهبود یافته است که قسمتی از آن به‌دلیل پیشرفت در درمان فرم‌های عودکننده اولیه (RRMS) است اما اغلب بیماران با شواهد بالینی بیماری ام اس در نهایت دچار ناتوانی پیشرونده عصبی می‌شوند. درمطالعات قدیمی‌تر که قبل از استفاده گسترده از درمان‌های تعدیل‌کننده ایمنی برای بیماری ام اس  انجام شده‌اند، پس از ۱۵ سال از شروع بیماری تنها ۲۰ درصد از بیماران هیچ‌گونه محدودیت عملکردی نداشته‌اند و بین یک‌سوم تا یک‌ دوم موارد به سمت SPMS پیشرفت می‌کنند و برای حرکت کردن به کمک نیاز دارند. علاوه‌براین ۲۵ سال پس از شروع علائم، تقریباً ۸۰ درصد بیماران به این سطح از ناتوانی می‌رسند.

پیش بینی بیماری ام اس

مرگ و میر به‌عنوان پیامد مستقیم بیماری ام اس شایع نیست. اگرچه تخمین زده می‌شود که زنده ماندن به‌مدت ۲۵ سال در تنها ۸۵ درصد از موارد مورد انتظار است. مرگ ممکن است طی یک حمله حاد بیماری ام اس اتفاق بیفتد. اگرچه این اتفاق به‌طور مشخص نادر است. به‌طور شایع‌تر، مرگ به‌عنوان عارضه بیماری ام اس رخ می‌دهد (مثلاً پنومونی در افراد ناتوان). مرگ هم‌چنین می‌تواند در اثر خودکشی رخ دهد. به‌نظر می‌رسد به‌کارگیری درمان‌های تعدیل‌کننده بیماری در مراحل اولیه آن، این مرگ‌‌ومیر اضافی را کاهش می‌دهد (۱).

روش‌های بهبود بیماری ام اس

با اینکه هیچ درمان شناخته شده‌ای برای بیماری ام اس وجود ندارد، چند روش درمانی در بهبود آن مفید واقع شده‌اند. درمان‌های موجود برای بیماری ام اس را می‌توان به چند دسته تقسیم نمود:

۱- درمان حملات حاد
۲- درمان با عوامل تعدیل‌کننده بیماری که خطر فعالیت بیولوژیک بیماری ام اس را کاهش می‌دهند و
۳- درمان علامتی.

مانند هر درمان پزشکی دیگر، درمان دارویی مورد استفاده در مدیریت ام اس چندین عوارض جانبی دارد. برخی از افراد از درمان‌های جایگزین استفاده می‌کنند با اینکه شواهد موثقی در این زمینه وجود ندارد (۱).

بهبود حملات حاد بیماری ام اس

در طول حملات حاد دارای علائم، تجویز وریدی کورتیکواستروئیدها، از قبیل متیل پردنیزولون، با دوز بالا درمان معمول این حملات است و به نظر می‌رسد میزان تأثیر و ایمنی کورتیکواستروئیدهای خوراکی مشابه است. مصرف کورتیکواستروئید معمولاً برای کاهش علائم در کوتاه مدت مؤثر است، اما این نوع درمان تأثیر زیادی بر بهبود بلند مدت نخواهد داشت. ممکن است بتوان پیامد حملات شدید را که به کورتیکواستروئیدها واکنش نشان نمی‌دهند با مصرف پلاسمافورز درمان کرد. عوارض جانبی درمان کوتاه‌مدت با گلوکوکورتیکوئیدها شامل احتباس مایعات، از دست دادن پتاسیم، افزایش وزن، اختلالات معده، آکنه و بی‌ثباتی عاطفی هستند. استفاده هم‌زمان از رژیم کم‌نمک و سرشار از پتاسیم و عدم استفاده از دیورتیک‌هایی که سبب دفع پتاسیم می‌شوند، توصیه می‌شود. لیتیوم کربنات خوراکی برای کنترل شرایط عاطفی و بی‌خوابی و هم‌چنین تجویز سایمتیدین و یا رانیتیدین در کنار داروهای اصلی برای بیماران با سابقه زخم پپتیک تجویز می‌شوند (۱).

درمان‌های تعدیل‌کننده فرم‌های RRMS و SPMS

نهادهای درمانی چند نوع دارو را جهت درمان‌های تعدیل‌کننده فرم‌های RRMS و SPMS تأیید کرده‌اند. این داروها عبارتند از:

اینترفرون-β ، گلاتیرامراستات، ناتالیزوماب، فینگولیمود، دی متیل فومارات، تری فلونوماید و میتوکسانترون.

اینترفرون-β یک اینترفرون کلاس یک است که اساساً برحسب ویژگی‌های ضدویروسی‌اش شناخته‌شده است. اثربخشی این دارو برای بیماری ام اس احتمالاً ناشی از خصوصیات آن در تنظیم سیستم ایمنی است. اینترفرون-β در بیمارانی که دچار RRMS یا SPMS همراه با حملات هستند، باید مدنظر قرار گیرد.

Interferon-Beta-1

عوارض شایع این دارو شامل نشانه‌های شبه‌آنفولانزا (مانند تب، لرز، بدن درد) و اختلالات خفیف در ارزیابی آزمایشگاهی روتین (مانند افزایش آنزیم‌های کبدی، لنفوپنی) هستند. به‌ندرت ممکن است سمیت کبدی شدیدتری ایجاد شود.

Interferon-Beta-1A

گلاتیرامر استات سبب کاهش نرخ حملات در RRMS می‌شود. این دارو هم‌چنین شاخص‌های شدت بیماری را بهبود می‌بخشد، هرچند اثر آن بر میزان ناتوانی بالینی، نسبت به اینترفرون-β کم‌تر اثبات شده‌ است. با این‌وجود دو کارآزمایی بسیار بزرگ نشان دادند که اثر گلاتیرامر استات برروی نرخ حملات و کاهش توانایی، با اینترفرون-β با دوز و فرکانس بالا معادل است.

گلاتیرامر استات

بنابراین در بیماران مبتلا به RRMS، گلاتیرامر‌استات باید به‌عنوان یک درمان جایگزین با کارآمدی برابر با اینترفرون-β مدنظر قرار گیرد. حدود ۱۵ درصد از بیماران ممکن است یک یا چند حمله‌ی گرگرفتگی، فشار در قفسه‌سینه، تنگی نفس، تپش قلب و اضطراب را پس از تجویز این دارو تجربه کنند. البته این واکنش‌های سیستمیک غیرقابل پیش‌بینی بوده، مدت زمان کوتاهی داشته و معمولاً عود نمی‌کنند.

ناتالیزوماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی برضد زیرواحد α۴ اینتگرین α۴β۱ است که نوعی مولکول چسبنده سلولی برروی سطح لنفوسیت‌ها می‌باشد. این آنتی‌بادی از اتصال لنفوسیت‌ها به سلول‌های اندوتلیال جلوگیری می‌نماید. بنابراین از نفوذ لنفوسیت‌ها به BBB و ورود آن‌ها به CNS جلوگیری می‌کند.

Tysabri

ناتالیزوماب در کاهش نرخ حملات بسیار موثر بوده و به‌شکل چشم‌گیری تمام شاخص‌های شدت بیماری (شاخص‌های بالینی و شاخص‌های مبتنی بر MRI) را کاهش می‌دهد. به‌علاوه این دارو به‌خوبی تحمل شده و دوز تزریقی وریدی آن به‌صورت یک بار در ماه می‌باشد. با این وجود، لکوانسفالوپاتی پیش‌رونده چندکانونی (PML)، که یک عفونت تهدیدکننده حیات است، در ۰/۳ درصد از بیماران تحت درمان با ناتالیزوماب ایجاد می‌شود. هم‌چنین یافته‌ها حاکی از آن هستند که در بیماران مبتلا به RRMS، ناتالیزوماب نسبت به IFN-β-۱α با دوز کم (هفتگی) ارجحیت دارد.

فینگولیمود یک مهارکننده اسفنگوزین-۱-فسفات است که از خروج لنفوسیت‌ها از ارگان‌های لنفاوی ثانویه مثل غدد لنفاوی و طحال جلوگیری می‌کند. این دارو نرخ حملات را کاهش داده و به‌شکل چشم‌گیری تمام معیارهای شدت بیماری در بیماری MS را کاهش می‌دهد.

فینگولیمود

اختلالات خفیف در ارزیابی آزمایشگاهی روتین(افزایش در آزمایش‌های عملکرد کبدی یا لنفوسیتی) نسبت به کنترل شایع‌تر است و گاهی اوقات لازم است که درمان متوقف شود. بلوک قلبی درجه ۱ و ۲ و هم‌چنین برادیکاردی (افت ضربانات قلب) نیز ممکن است با شروع درمان با فینگولیمود ایجاد شوند. تمام بیماران با مصرف اولین دوز دارو بایستی یک دوره ۶ ساعته تحت‌نظر گرفته شوند. بیماران با سابقه قلبی احتمالاً نبایستی این دارو را دریافت کنند. ازجمله سایر عوارض می‌توان به ادم ماکولار و به‌ندرت عفونت منتشر ویروس واریسلا زوستر اشاره کرد.

دی‌متیل‌فومارات با وجود اینکه مکانیسم عمل کاملاً شناخته‌شده‌ای ندارد اما به‌نظر می‌رسد اثرات ضدالتهابی داشته و سبب تعدیل میان سایتوکاین‌های پیش‌التهابی و ضدالتهابی می‌شود.

دی‌متیل‌فومارات

این دارو سبب کاهش نرخ حملات شده و به‌شکل چشم‌گیری سبب بهبودی تمام معیارهای بیماری در مبتلایان بیماری ام اس می‌شود. عوارض گوارشی (ناراحتی شکمی، تهوع، استفراغ، گرگرفتگی و اسهال) در ابتدای درمان شایع بوده اما با ادامه درمان کاهش می‌یابند. سایر عوارض جانبی شامل کاهش خفیف در شمارش لنفوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها و افزایش اندک آنزیم‌های کبدی هستند.

تری‌فلونامید آنزیم میتوکندریال دی‌هیدرواورتات دهیدروژناز را مهار می‌کند. این دارو اثرات خود را از طریق محدود نمودن ارتشاح سلول‌های B و T که به‌سرعت در حال تکثیر هستند، اعمال می‌کند. تری‌فلونامید به‌خوبی تحمل شده و با دوز مصرف خوراکی یک‌بار در روز، پذیرش بهتری توسط بیمار دارد.

تری‌فلونامید

در کارآزمایی‌های بالینی، کم‌پشت شدن خفیف موی سر و نشانه‌های گوارشی (تهوع و اسهال) از گروه کنترل شایع‌تر بوده است. یک محدودیت مهم این دارو به‌ویژه در زنان واقع در سن باروری، به‌دلیل اثرات تراتوژنیک آن است. این دارو تا دو سال در خون باقی می‌ماند و توصیه می‌شود برای زنان و مردانی که دارو را مصرف نموده و قصد بچه‌دارشدن دارند، به‌منظور کاهش سطح باقی‌مانده دارو، کلستیرامین یا شارکول فعال شده تجویز شود.

میتوکسانترون هیدروکلراید جهت استفاده در SPMS، PRMS و بیماران با RRMS که در حال بدترشدن هستند، توصیه می‌شود. این دارو ممکن است سمیت قلبی داشته‌باشد (کاردیومیوپاتی، کاهش برون‌ده بطن چپ و CHF برگشت‌ناپذیر). هم‌چنین بیش از ۴۰ درصد از زنان دچار آمنوره می‌شوند که ممکن است دائم باشد.

میتوکسانترون هیدروکلراید

 در نهایت، خطر لوسمی حاد ناشی از میتوکسانترون با احتمال ۱ درصد ممکن است در دوره درمان رخ دهد. به‌دلیل این خطرات و وجود درمان‌های جایگزین روزافزون، میتوکسانترون امروزه به‌ندرت در درمان بیماری ام اس استفاده می‌شود.

آلمتوزوماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی علیه آنتی‌ژن CD52 است که روی سطوح مونوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها بیان می‌شود. این دارو سبب کاهش انواع لنفوسیت‌ها و تغییر در نسبت زیرگروه‌های لنفوسیتی می‌شود.

LEMTRADA

در مطالعات مقدماتی، آلمتوزوماب حملات را به میزان زیادی کاهش داده و تمام معیارهای شدت بیماری به‌صورت چشم‌گیر بهبود بخشیده است. هرچند در دو مطالعه فاز سه، اثر آن روی ناتوانی بالینی متقاعدکننده نبوده‌است. سمیت‌های نگران‌کننده این دارو عبارتند از:

  1. ایجاد بیماری‌های خودایمن شامل تیروئیدیت، بیماری گریوز، ترومبوسیتوپنی، آنمی همولیتیک، پان سیتوپنی، بیماری ضدگلومرولی غشای پایه و گلومرونفریت غشایی
  2. بدخیمی‌ها شامل سرطان تیروئید، ملانوم، سرطان پستان و سرطان‌های مرتبط با HPV
  3. عفونت‌های شدید
  4. واکنش‌های ناشی از تزریق دارو (۱).

درمان‌های علامتی

پیش از ذکر انواع درمان‌‌ها برای علائم این بیماری ذکراین نکته مهم است که در همه بیماران، تشویق به توجه به شیوه زندگی سالم شامل رژیم غذایی صحیح، ورزش منظم در حد تحمل (شنا معمولاً به‌دلیل اثرات خنک‌کنندگی آب سرد، بهتر تحمل می‌شود)، اهمیت دارد.

رژیم غذایی سالم برای ام اس

تصحیح کمبود ویتامین D و مصرف رژیم غذایی حاوی اسیدهای چرب غیراشباع که در روغن ماهی مثل ماهی سالمون وجود دارد، به‌دلیل نقش بیولوژیک احتمالی آن در پاتوژنز بیماری ام اس ، بی‌خطر بودن و اثرات مثبت روی سلامتی توصیه می‌شود.

آتاکسی/ ترمور اغلب مقاوم هستند. داروهایی نظیر کلونازپام، پریمیدون، پروپرانولول یا اندانسترون ممکن است کمک‌کننده باشند.

اسپاستیسیته ممکن است با درمان‌های فیزیکی، ورزش منظم و کشش بهتر شود. درمان‌های موثر شامل باکلوفن، دیازپام، تیزانیدین، دانترولن و سیکلوبنزاپرین هیدروکلراید هستند.

ضعف گاهی اوقات با استفاده از بلوک‌کننده‌های کانال پتاسیمی مانند ۴ آمینوپیریدین و ۳،۴ دی‌آمینوپیریدین بهتر می‌شود، به‌ویژه در مواردی که ضعف اندام‌های تحتانی با تحرک بیمار تداخل ایجاد می‌کند.

درد با داروهای ضدتشنج (کاربامازپین، فنی‌توئین، گاباپنتین)، داروهای ضدافسردگی (آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین، دزی‌پرامین، ونلافاکسین) یا داروهای ضدآریتمی (مگزیلتین) کنترل می‌شود.

اختلال مثانه با انجام بررسی‌های اورودینامیک بهتر کنترل می‌شود. محدود کردن مصرف مایعات در عصر یا تخلیه مکرر ارادی در هیپررفلکسی دترسور کمک‌کننده هستند. اگر این روش‌ها مؤثر واقع نشود، پروپانتیلین بروماید، اکسی‌بوتینین، هیوسیامین سولفات، تولترودین تارترات یا سولی‌فناسین ممکن است مفید باشند.

درمان یبوست شامل رژیم با فیبر بالا و مایعات است. ملین‌های طبیعی یا سایر ملین‌ها ممکن است سودمند باشند. کاهش فیبر رژیم غذایی ممکن است در کنترل بی‌اختیاری مدفوع موثر باشد.

افسردگی باید درمان شود. داروهای موثر شامل مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین(فلوکستین یا سرترالین)، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین یا دزپیرامین) و ضدافسردگی‌های غیر سه‌حلقه‌ای (ونلافاکسین) هستند.

 و در نهایت اختلالات شناختی ممکن است به دونپزیل هیدروکلراید پاسخ دهد.

چشم‌انداز مثبت درمان بیماری ام اس

هم‌اکنون کارآزمایی‌های بالینی متعددی در زمینه درمان بیماری MS در حال انجام هستند. از جمله آن‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CD20 جهت کاهش سلول‌های B و بر ضد گیرنده اینترلوکین ۲

فرم خوراکی آنتاگونیست‌های انتخابی گیرنده اسفنگوزین۱-فسفات برای جداکردن لنفوست در ارگان‌های لنفوئیدی ثانویه

استریول برای القای وضعیت شبه‌حاملگی

مولکول‌های تقویت کننده بازسازی میلین

پیوند مغز استخوان (۱).

نتیجه‌گیری

مالتیپل اسکلروزیس بیماری عصبی با علت ناشناخته است که سیستم اعصاب مرکزی یعنی مغز و نخاع را درگیر می‌‌کند. متاسفانه دانشمندان هنوز نتوانسته اند به علت واقعی این بیماری پی ببرند و ازسوی دیگر درمان قطعی نیز برای این بیماری وجود ندارد. بنابراین برای دستیابی به کنترل موفق علایم، کنترل چندگانه جهت جلوگیری یا توقف چرخه علایم مورد نیاز است. ارتباط موثر، آموزش، تمرینات ورزشی و مداخلات فارماکولوژیکی جهت کنترل موثر علایم مالتیپل اسکلروزیس حیاتی هستند. افزایش آگاهی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس و به کارگیری راههای درست درمان می تواند تاحد قابل توجهی ازمشکلات پیش روی آنان کاسته وبهبود نسبی را برای این بیماران ایجاد نماید (۴).

منابع

  1. زیبا خانمردی، هاریسون در یک نگاه(نورولوژی)۲۰۱۵، تهران: انتشارات آرتین طب، ۱۳۹۴، اول، ۲۰۲-۱۷۷
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Multiple_sclerosis
  3. اکبر سلطان‌زاده، بیماری‌های مغز و اعصاب و عضلات، تهران: انتشارات حیدری، ۱۳۹۵، اول، ۴۰۷
  4. سعید سیاوشی، سیمین تاج شریفی فر، مولتیپل اسکلروزیس، مجله دانشکده پرستاری ارتش جمهوری اسلامی ایران، شماره ۱، ۱۳۹۱، صفحات۹-۱
بارگذاری نوشته های مرتبط بیشتر
مطالب بیشتر از این نویسنده مونا تقی زاده
  • سلول‌های بنیادی و درمان اختلالات عصبی

    سلول‌های بنیادی و درمان اختلالات عصبی

    در اوهایو، دانشمندان با استفاده از روشی کارآمدتر، سلول‌های بنیادی مغزی، بویژه سلول‌های پیش…
بارگذاری بیشتر در MS

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

این سایت از اکیسمت برای کاهش هرزنامه استفاده می کند. بیاموزید که چگونه اطلاعات دیدگاه های شما پردازش می‌شوند.

بررسی کنید

نقش اصلاح ژن در کاهش نرخ مرگ اختلالات قلبی

سالیانه قریب به 3 میلیون نفر در جهان در اثر اختلالات قلبی می‌میرند. اگرچه مرگ ناگهانی ناشی…