سندرم داون، شایعترین اختلال کروموزومی در نوزادان است و با افزایش افرادی که در سنین بالا تصمیم به فرزند آوری می‌گیرند، تعداد افراد مبتلا به آن افزایش میابد. پس داشتن حدی از اطلاعات درباره این افراد و چالش‌هایشان، برای همه لازم است تا برخورد مناسب‌تری با آنان در سطح جامعه صورت بگیرد.
در سلول‌های انسان، ۴۶ کروموزوم و از هر کروموزوم دو نسخه وجود دارد. در سندرم داون، سه نسخه از کروموزم ۲۱ و در نتیجه ۴۷ کروموزوم در سلول‌ها وجود دارد. اصطلاح پزشکی برای داشتن نسخه اضافی از کروموزوم در سلول‌ها «تریزومی» است. به همین دلیل به سندروم داون «تریزومی ۲۱» نیز گفته میشود. تریزومی ۲۱ از واژه‌ی یونانی «تری» به‌معنای ۳ و «زومی» به‌معنای جسم گرفته شده است.
متاسفانه در گذشته به افراد مبتلا به نشانگان داون، به دلیل شباهت چهره آن‌ها به مغولها و چشمهای بادامی‌شان، مونگول نیز گفته می‌شد. به جای این کلمه که بار معنایی منفی دارد، امروزه حامیان کودکان مبتلا به سندرم داون به آن‌ها توان‌یابان‌دیرآموز می‌گویند.
سندرم داون یا تریزومی ۲۱ وضعیتی است که در آن ماده ژنتیکی اضافی سبب مشکلات یادگیری و تأخیر رشد و نمو میشود. بعنوان مثال راه افتادن و شروع به تکلم دیرتراز سایر اطفال صورت میگیرد.
نام این سندرم از نام پزشک انگلیسی، جان لانگدان داون گرفته شده‌است. لانگدان داون در سال ۱۸۶۶ ویژگی‌های گروهی از کودکان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی با خصوصیات مشخص را طبقه‌بندی کرد. به همین دلیل جان لانگدان داون را به‌عنوان پدر این سندرم می‌شناسند. تقریبا ۱۰۰ سال بعد، پزشک فرانسوی به نام ژروم لوژن متوجه شد که در سلول‌های افراد سندروم داون، به‌جای ۴۶ کروموزوم، ۴۷ کروموزوم وجود دارد.
علائم سندرم داون در نوزاد تازه متولد شده
سندرم داون در هنگام تولد قابل تشخیص است و پزشک برای تشخیص، ابتدا کودک را معاینه فیزیکی می‌کند. همچنین با نمونه خون از نوزاد مبتلا می‌توان کروموزوم ۲۱ اضافی را در آزمایش کاریوتایپ تشخیص داد. کاریوتایپ فرایندی است که در آن تصویر مجموعه‌ای از کروموزوم‌های یک گونه با توجه به تعداد، شکل، اندازه و تفاوت‌های ظاهری مرتب‌سازی می‌شوند. با توجه به کاریوتایپ، می‌توان انواع ناهنجاری‌های کروموزومی از جمله نشانگان داون را تشخیص داد و اگر کروموزوم اضافی ۲۱ در تمام یا برخی سلول‌ها وجود داشته باشد، تشخیص بیماری نشانگان داون است.
بخشی از ویژگی‌های فیزیکی کودکان مبتلا، در زیر لیست شده است:
- ــ سر کوچکتر از حد متوسط
- ــ پلک سوم یا (Epicanthal fold) در گوشه‌ی داخلی چشم
- ــ قاعده بینی فرورفته و سوراخهای بینی کمی سر بالا
- ــ پشت سر مسطح
- ــ پوست پشت گردن شل است و گردن کوتاه به‌نظر میرسد.
- ــ وزن کم در هنگام تولد
- ــ در بدو تولد بیش از حد معمول می‌خوابد و هنگام گرسنگی گریه نمیکند.
- ــ گوش کوچک و گرد با ارتفاع کم که نرمه آن به پوست چسبیده
- ــ وجود یک خط افقی در کف دست بجای دو خط افقی
- ــ بزرگی زبان نسبت به دهان
- ــ آترزی دئودنوم و یا هیرشپرونگ (انواع انسداد روده)
ویژگی‌های دیگری نیز وجود دارد، از جمله: چشمهای بادامی شکل، صورت پهن، چین‌های کنار داخلی صورت، بینی کوچک و سر بالا و گوش‌های کوچکتر و کمی پایینتر.
ویژگی افراد مبتلا به نشانگان داون
سندرم داون به توانایی فرد برای فکرکردن و اجتماعی‌بودن آسیب می‌زند و فرد در کنترل احساسات و واکنش‌هایش نسبت به محیط مشکل دارد. افراد مبتلا به سندرم داون معمولا دارای IQ پایین و ناتوانی ذهنی خفیف تا متوسط و تعداد کمی ناتوانی شدید ذهنی هستند، بگونه‌ای که بعضی به دانشگاه می‌روند و بعضی دیگر نیاز به مراقبت روزانه دارند. تقریبا ۳۰ الی ۵۰ درصد از بچه‌های متولد شده با این سندرم، نقائص قلبی مادرزادی و فشار خون در ریه‌ها را تجربه خواهند کرد. مشکلات قلبی که نوزادان با آن‌ها مواجه می‌شوند، بعضی با دارو و بعضی با جراحی درمان می‌شوند. تقریبا نیمی از بیماران مبتلا به سندرم داون در شنوائی و بینائی مشکل دارند. بعضی نوزادان با ناهنجاری‌های روده‌ای متولد می‌شوند که با جراحی قابل حل هستند. همچنین این افراد در سنین بالا در معرض ابتلا به افسردگی نیز هستند و با رسیدن به سن ۵۰ سالگی نیمی از آنان علایمی آلزایمر و بیماری‌های مرتبط با از دست دادن حالظه را نشان می‌دهند. ویژگی‌های ظاهری و پزشکی در هر کدام از مبتلایان با دیگری متفاوت است و حتی بعضی از ویژگی‌ها ممکن است در بعضی از مبتلایان اصلا ظهور پیدا نکنند.
در زیر لیستی از سایر ویژگی‌های این افراد ذکر شده‌است:
- ــ مشکلات تیروئید (ناشی از کمبود تیروکسین)
- ــ شکاف چشمی تنگ و مورب (شبیه مغولها)
- ــ اختلالات روده‌ای
- ــ استخوان‌های گونه بلند
- ــ دارای پلک سوم
- ــ حساسیت به عفونت‌ها
- ــ فاصله بیش از معمول بین دو چشم
- ــ خطر ابتلا به سرطان خون
- ــ صورت گرد و پهن و صاف، نیمرخ تخت
- ــ ناهنجاری‌های فک و صورت
- ــ فقدان یکی از بندهای انگشتان
- ــ انگشتان کوچک و به‌سمت داخل
- ــ موهای بدن نازک و ظریف و تنک میباشد.
- ــ شکم برامده است و ممکن است فتق ناف دیده شود.
- ــ تغییر شکل استخوان‌های لگن
متاسفانه این سندرم هیچ درمانی ندارد و تنها با برنامه‌های آموزشی و حمایتی برای این افراد و والدینشان، می‌توان به مبتلایان کمک کرد تا در سنین بزرگسالی زندگی با کیفیت‌تری داشته باشند. در واقع نوع آموزش، آینده آن‌ها را تعیین می‌کند. برنامه‌های آموزشی اغلب شامل کلاس‌های مهارت‌های شنیداری، فیزیکی و مهارتی است.
یک فرد دارای سندروم داون دارای همان نیازهایی است که دیگر افراد دارند و دیرآموز بودن آن‌ها به معنی بی‌استعداد بودنشان نیست. پس جامعه باید سعی کند بجای ترحم، به آن‌ها فرصت بدهد تا استعدادهایشان را به روش خودشان شکوفا کنند. بیست و یکم ماه مارس مصادف با اول فروردین ماه، برای افزایش آگاهی عمومی، روز جهانی سندرم داون نام گرفته است. باید بدانیم باوجود طیف وسیعی از مشکلات پزشکی، این مبتلایان می‌توانند استعداد‌ها و توانایی‌های خاصی داشته باشند. خوشبختانه با افزایش آگاهی ها، امروزه این افراد می‌توانند وارد بازاز کار شوند و تشکیل خانواده بدهند.
انواع سندرم داون و علت آن‌ها
شایعترین عامل سندرم داون (حدود ۹۴ درصد)، تریزومی ۲۱ یا جدا نشدن کروموزوم‌های شماره ۲۱ مادری و پدری در زمان تشکیل گامت است. اما علت این پدیده چیست؟
سندرم داون نیجه خطای شانسی در تقسیم و جداشدن هسته در سلول‌های جنسی (میوز) است. میوز، نوعی تقسیم هسته‌ی سلولی میباشد که در آن تعداد کروموزوم‌ها نصف میشود و گامت‌ها (شامل اسپرم و تخمک در انسان) را تولید می‌کند. تقسیم میوز برای تولید مثل جنسی ضروری است و در همه‌ی یوکاریوت‌ها و جانورانی که تولیدمثل جنسی انجام می‌دهند، رخ می‌دهد. میوز در انسان سبب میشود تا از هر سلول ۴۶ کروموزومی، چهار سلول ۲۳ کروموزومی ایجاد شود که حاصل disjunction کروموزوم هاست. گامت‌های ۲۳کروموزومی سپس در هنگام لقاح، تشکیل تخمک ۴۶ کروموزومی می‌دهند. سپس تخمک در رحم مادر مراحل نمو را طی می‌کند و به جنین تبدیل میشود. حال اگر یکی از جفت کروموزوم‌ها (اینجا جفت کروموزوم ۲۱) در یکی از میوزهای پدری یا مادری از هم جدا نشوند، تریزومی رخ می‌دهد.
ریسک متوسط سندروم داون در جمعیت‌ها معمولا یک در هر ۸۰۰ الی ۱۰۰۰ نوزاد است. که این میزان در مادران جوان کمتر است و باافزایش سن مادر افزایش می‌یابد. اهمیت سن مادر در سندرم داون به دلیل فیزیولوژی اووگونی (سلول زاینده تخمک) میباشد. در جنس مونث میوز تخمک از دوران جنینی شروع و قبل از پایان متوقف میشود. این وقفه تا سن بلوغ ادامه میابد و پس از هر عادت ماهانه یک تخمک با ادامه تقسیم میوز از تخمدان‌ها آزاد میشود و هر چه سن افزایش یابد طول مدت دوره توقف میوزی افزایش بیشتری خواهد داشت که باعث ایجاد خطا به صورت‌عدم تفرق صحیح یا Nondisjunction در میوز میشود. با این وجود در حدود دو سوم مبتلایان به سندرم داون از مادران زیر ۳۵ سال متولد می‌شوند. زیرا در بین زنان جوان‌تر زایمان‌های بیشتری وجود دارد و فقط ۳۰٪ کودکان مبتلا به تریزومی ۲۱ حاصل بارداری زنان با بیش از ۳۸ سال هستند. جدا نشدن کروموزوم‌های میوزی در سلول‌های پدری نیز میتواند رخ دهد اما احتمال آن کمتر است. بااین‌وجود پدرانی که سن بالای ۴۰ سال دارند و با مادرانی با سن بیشتر از ۳۵ ازدواج می‌کنند شانس سندرم داون شدن کودکانشان ۲ برابر بیشتر از پدرانی است که زیر ۲۴ سال دارند و با مادران بیشتر از ۳۵ سال ازدواج کرده اند. بنابراین علت سندرم داون افزایش سن در هر دو والد میباشد. بررسی‌ها نشان می‌دهد که خطای میوزی معمولاً در میوزI مادر است، اما در میوز پدری معمولاً خطا در میوزII است.
سندرم داون دلایل دیگری نیز دارد، از جمله:
- ۱. جابه‌جایی کروموزومی (Translocation): جابه‌جایی کروموزومی ۳ تا ۴ درصد از کل موارد سندروم داون را شامل میشود. در جابه‌جایی، بخشی از کروموزوم ۲۱ در جریان تقسیم سلولی می‌شکند و به کروموزوم دیگری متصل میشود. درحالی‌که تعداد کلی کروموزوم‌ها در سلول‌ها همان ۴۶ باقی می‌ماند، وجود بخش اضافی از کروموزوم ۲۱ موجب بروز ویژگی‌های سندروم داون میشود. همانندعدم تفرق صحیح کروموزومی، جابه‌جایی نیز قبل از لقاح یا در زمان لقاح رخ می‌دهد. اما برخلاف‌عدم تفرق صحیح کروموزومی، سن مادر ارتباطی با خطر وقوع جابه‌جایی ندارد. بیشتر موارد، پراکنده و رویدادهای تصادفی هستند. اگرچه درحدود یک‌سوم از موارد جابه‌جایی، یکی از والدین حامل یک کروموزوم جابه‌جا شده است. به این دلیل، خطر عود جابه‌جایی در کودک بعدی بیش از این احتمال در حالت‌عدم تفرق صحیح کروموزومی است. مشاوره‌ی ژنتیکی میتواند منشا جابه‌جایی را مشخص کند.
- ۲. موزائیسم (Mosaicism): موزائیسم یعنی ترکیب و زمانی رخ می‌دهد که‌عدم تفرق صحیح کروموزوم شماره‌ی ۲۱ در یکی از تقسیم‌های میتوزی تکوین و تقسیم سلولی جنین اتفاق می‌افتد. در چنین وضعیتی، مخلوطی از سلول‌های سالم و تریزومی ایجاد میشود که به همین به آن موزاییک می‌گویند. این افراد در برخی از بخش‌های بدنشان دارای سلول‌هایی با کاریوتیپ تریزومی ۲۱ خواند بود و در برخی دیگر سلواهای نرمال دارند. موزائیسم بسته به اینکه در چه مرحله‌ای از تشکیل جنین اتفاق افتد فنوتیپ متفاوتی را نشان خواهد داد، یعنی هرچه تعداد سلول‌های تریزومی ۲۱ کمتر باشد (زمان بیشتری از تشکیل سلول‌های جنینی گذشته باشد) فنوتیپ خفیف‌تری را نشان می‌دهد. این افراد دارای ویژگی‌های سایر مبتلایان به سندرم هسنتد، اما شدت این ویژگی‌ها میتواند کمتر باشد. این دسته ۲ درصد از افراد مبتلا به این سندرم را تشکیل می‌دهند.
وراثت در نشانگان داون
تریزومی ۲۱ یک وضعیت کروموزومی است ولی معمولا توارثی نیست. در نتیجه میتواند خانواده‌هایی که هیچگونه سابقه‌ای از سندرم داون ندارند را نیز تحت تاثیر قرار دهد. اما در کل می‌توان گفت دو گروه خاص زیر احتمال بیشتری دارد تا فرزند مبتلا به این سندرم داشته باشند.
- ۱. افراد حامل translocation ژنی: از بین سه عامل سندرم داون، تنها در یک‌سوم افراد مبتلا به علت translocation عامل وراثت دخیل بوده‌است. از آنجایی که افراد مبتلا با عاملیت translocation حدود ۳ تا ۴ درصد از مبتلایان را تشکیل می‌دهند، می‌توان گفت تنها در یک درصد از کل مبتلایان به سندرم داون عامل وراثت دخیل بوده است. هم پدر و هم مادر سالم می‌توانند ژن‌های translocation را حمل کنند. در صورتی که یک زوج، فرزند داون داشته باشند، شانس اینکه فرزند دومشان هم مبتلا شود به این صورت است که اکر مادر ژن translocation را حمل کند، احتمال ۱۰-۱۵ درصد و اگر پدر حمل کننده باشد، احتمال ۳ درصد است.
- ۲. افراد دارای سابقه خانوادگی سندرم داون: همانطور که گفتیم، این بیماری ارثی نیست ولی اگر مادری فرزندی مبتلا به سندرم داون به دنیا آورد، احتمال به دنیا آوردن مجدد فرزندی مبتلا یک درصد است که این احتمال پس از سن ۴۰ سالگی آفزایش میابد. درنتیجه احتمال تولد فرزند مبتلا به سندرم داون از مادر و پدر مبتلا، کم ولی بیشترازسایرافراد جامعه است.
هیچکدام از این دو عامل، به این معنی نیستند که این افراد قطعا فرزند مبتلا خواهند داشت و فقط احتمال چنین تولدی را افزایش می‌دهد. پس می‌توان گفت لزوم انجام تستهای غربالگری سندرم داون برای این افراد بیشتر است. با وجود تستهای غربالگری می‌توان احتمال این سندرم را تخمین زد، اما در صورت ابتلای جنین، مادر حامله علایم خاصی نخواهد داشت.
طول عمر متوسط
در هنگام تولد، نوزادان مبتلا به سندرم داونی که مشکلات قلبی دارند، در مقایسه با بقیه نوزادان سندرم دوان، ۵ برابر احتمال مرگشان در سال اول بیشتراست. درحال‌حاضر بین ۴ تا ۱۲ درصد مبتلایان در نخستین سال تولد جان خود را از دست می‌دهند. اما طول عمر متوسط مبتلایان به بیماری ژنتیکی سندرم داون به‌طور متوسط، حدود ۳۲ تا ۳۵ سال است. در دهه اول قرن بیستم مبتلایان به این بیماری، حدود ده سال بیشتر عمر نمی‌کردند. کشف آنتی‌بیوتیک ها، متوسط طول عمر این افراد به ۲۰ سال رساند. اما امروزه با پیشرفت‌های پزشکی به خصوص در حوزه جراحی قلب، متوسط طول عمر این افراد در کشور‌های صنعتی به ۶۰ سال میرسد. از جمله مهم‌ترین علت‌های مرگ در افراد سندرم داون، بیماری‌های قلبی مادرزادی و حساسیت دربرابر عفونت هاست. بااینحال، ۱۰ درصد مبتلایان به نشانگان داون بیش ازهفتاد سال عمر می‌کنند.
تشخیص سندرم داون
در گذشته برای پیشگیری از سندرم داون توصیه می‌شد که همه مادران بالای ۳۵ سال توسط آزمایش سلول‌های مایع آمنیوتیک (آمنیوسنتز) یا نمونه‌گیری از پرزهای جفتی (CVS) تحت بررسی قرار گیرند. اما از آنجا که بیش از دو سوم نوزادان مبتلا به سندرم داون از مادران زیر ۳۵ سال متولد می‌شوند در حال حاضر شیوه‌های غربالگری سندرم داون جنین به همه مادران باردار توصیه میشود. در این شیوه‌ها که معمولاً در سه‌ماهه اول بارداری یا سه‌ماهه دوم بارداری انجام می‌گیرند، از روش‌های غیر تهاجمی همانند بررسی خون مادر یا سونوگرافی استفاده میشود.
تشخیص ناهنجاری‌های دوران بارداری
دو نوع آزمایش مختلف وجود دارند که می‌توانند برای تشخیص سندرم داون در دوران بارداری انجام شوند: نوع اول تستهای غربالگری و نوع دوم تستهای تشخیصی
اغلب ترکیبی از آزمایش های خون (به عنوان مثال، MS-AFP، صفحه سه گانه) به عنوان آزمایش غربالگری به شمار می‌آیند. تستهای غربالگری سندرم داون در دوران بارداری، راه‌هایی ارزان و غیر تهاجمی برای یافتن موارد مشکوک هستند و پاسخ قطعی به ما نمی‌دهند. به همین دلیل تستهای غربالگری همیشه قابل اعتماد نیستند. اگر تست غربالگری نشان دهنده ی خطر بالای ابتلای فرزند به سندروم داون باشد، یک آزمایش تشخیصی انجام میشود. اما انجام این آزمون‌ها میتواند برای مادر و کودک خطراتی را به همراه داشته باشند. این آزمایش‌ها معمولا در رحم انجام می‌شوند و خطر سقط جنین، آسیب‌های جنینی یا زایمان زودرس را افزایش می‌دهند.
تستهای غربالگری
- ۱. آزمایش ان تی (Nuchal translucency): در طی این روش سونوگرافی، در ۱۱ تا ۱۴ هفتگی، یکی از مواردی که تکنسین به آن توجه می‌کند، مایع موجود در پشت گردن کودک است. مایع اضافی و فضای روشن در لایه‌های بافت پشت گردن جنین در این منطقه، میتواند یک مشکل ژنتیکی را نشان دهد.
- ۲. آزمایش‌های سه‌گانه یا چهارگانه (Triple screen or quadruple screen): در ۱۵ تا ۱۸ هفتگی، این آزمایش مقدار مواد مختلف را در خون مادر اندازه میگیرد. سطوح آلفا فیتو پروتئین (AFP) در خون مادری که جنین دارای ناهنجاری‌های کروموزومی را باردار است، پایینتر است. با بررسی AFP موجود در خون به همراه نتایج دو تست استرول و HCG می‌توان سندروم داون را تشخیص داد. هنگامی که این سه تست با هم انجام شوند به آن تست تریپل می‌گویند که بسیار دقیق‌تر از تست مجزای AFP است. در آزمایش چهارگانه، ماده‌ی دیگری به نام اینهیبین A نیز اندازه گیری میشود.
- ۳. آزمایش سل فری دی‌نی‌ای (Cell-free DNA): آزمایش خونی که دی‌نی‌ای جنینی موجود در خون مادر را بررسی می‌کند.
- ۴. آزمایش فراصوت ژنتیکی (Genetic ultrasound): در ۱۸ تا ۲۰ هفتگی، یک آزمایش فراصوت دقیق با نتایج آزمایش خون ترکیب میشود.
تستهای تشخیصی
- ۱. آمنیوسنتز (Amniocentesis): بین هفته پانزدهم تا بیستم بارداری مقداری از مایع آمنیوتیک (مایعات کیسه اطراف جنین که حاوی تعدادی از سلول‌های جنینی است) از طریق سوزنی که به شکم وارد شده است، برداشته میشود. این آزمایش در ۱ درصد موارد میتواند موجب سقط جنین شود.
- ۲. نمونه‌برداری از ویل کوریونی (Chorionic villus sampling): نمونه‌برداری از پرزهای جفتی بین هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری انجام میشود. در این آزمایش به منظور نمونه برداری از جفت، پزشک سوزن باریکی را از طریق دهانه رحم و یا شکم وارد بدن مادر می‌کند. نمونه‌های برداشته شده برای بررسی بهتر به آزمایشگاه فرستاده می‌شوند. روش CVS دارای ۲ تا ۳ درصد خطر سقط جنین است.
- ۳. خون‌گیری از بندناف Percutaneous umbilical blood sampling)): در هفته بیستم، پزشک با فروکردن سوزن به اطراف ناحیه ناف، از خون بند ناف نمونه برداری می‌کند.
